Solicitud de ingreso

El/la que suscribe declara haber leído los estatutos de la SSEH y solicita su admisión como (marque con una cruz):

-socio individual: Sfr. 50.-

-socio protector: Sfr. 100.- (contribución mínima)

-socio colectivo: Sfr. 100.- (contribución mínima)

-socio estudiante: Sfr. 25.- (adjuntar fotocopia de la tarjeta de estudiante)

Título:

Nombre:

Apellido:

Calle:

Número:

Código postal:

Localidad:

Teléfono:

Fax:

E-Mail:

Centro en que trabaja/ estudia:

Función:

Campos de investigación o interés:

Fecha:

Firma:


Imprima y rellene este formulario, y envíelo a la Tesorería de la SSEH:

Angel Berenguer, Universität Basel, Institut für Iberoromanistik, Maiengasse 51, CH-4056 Basel, Angel.Berenguer@unibas.ch